Documentazione sanitaria: ecco tutto quello che devi sapere

Che cos’è la documentazione sanitaria e a cosa serve? Questa è sicuramente una domanda che dovresti porti se stai intraprendendo studi di giurisprudenza o legati al mondo sanitario.

In questa guida ti spiegheremo nel dettaglio a cosa servono cartella clinica e documentazione infermieristica, gli strumenti del personale sanitario atti a testimoniare rilievi clinici, degli indirizzi diagnostici e dei dispositivi terapeutici.

Secondo la definizione di Bargagna, la cartella clinica è

un documento sanitario che costituisce la verbalizzazione dell’attività propria del reparto ospedaliero con riferimento al singolo degente cui tale attività corrisponde.

Ne possiamo dedurre, dunque, che essa rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte e degli interventi effettuati.

Vediamo ora tutto quello che devi sapere sulle cartelle cliniche dal punto di vista normativo.

Quello che c’è da sapere sulle cartelle cliniche

A cosa serve la documentazione sanitaria e che requisiti deve rispettare? Come funziona la richiesta di una cartella clinica? A queste (e molte altre) domande risponderemo nei prossimi paragrafi di questa guida dell’Università Niccolò Cusano di Reggio Emilia.

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Documentazione sanitaria: cos’è

La prima cosa da affrontare in questa guida è proprio la definizione di documentazione sanitaria, che ci sarà utile per capire tutto ciò che ha a che fare con questo tema.

La documentazione sanitaria include tutti quei documenti che vengono prodotti dal personale medico: ne sono esempi la cartella clinica, la cartella infermieristica, la lettera di dimissione , il verbale operatorio e la scheda sanitaria. La normativa ha attribuito a questi documenti un valore probatorio per l’accertamento di responsabilità civile, penale, disciplinare e amministrativa rispetto al singolo caso trattato.

Chiaramente ciascun documento ha le sue specifiche caratteristiche: vediamole insieme.

Cartella clinica

Per cartella clinica intendiamo lo strumento in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte e degli interventi effettuati.

Questo documento è utile per due ragioni:

• Ha un valore medico legale perché, in caso di contenzioso, costituisce un elemento con valore probatorio; questa è  definita dall’orientamento giurisprudenziale un “atto pubblico di fede privilegiata”, contestabile solo con una querela di falso;
• Ha un valore assistenziale, in quanto rappresenta una registrazione dettagliata delle prestazioni effettuate sul singolo degente.

La cartella clinica deve contenere l’intera documentazione del ricovero All’interno della cartella clinica vengono raccolti tutti i documenti che partono dal verbale di Pronto Soccorso per arrivare alla scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.).

Requisiti della cartella clinica

La cartella clinica deve avere una serie di requisiti, sia formali che sostanziali. Questi sono:

• Veridicità: all’interno della cartella devono essere contenute tutte le procedure assistenziali attuate sul malato;
• Completezza e chiarezza: i contenuti devono essere chiari ed inequivocabili, proprio perché la cartella possa essere oggetto di esame da parte di soggetti diversi dai redattori. La terminologia specialistica usata non deve lasciare dubbi;
• Rintracciabilità: l’autore dell’annotazione deve essere sempre individuabile;
• Contestualità: l’annotazione deve essere contestuale, cioè contemporanea all’evento descritto.

Cartella infermieristica

Tra la documentazione sanitaria è importante anche la cartella infermieristica, ossia lo strumento che documenta la pianificazione della assistenza elaborata e attuata dall’infermiere per ogni persona assistita.

Generalmente questo documento contiene:

• Una serie di informazioni, come i dati per una conoscenza generale della persona e dei suoi problemi clinici e gli elementi per conoscere le modalità di manifestazione dei bisogni (biofisiologici, psicologici, sociocultaruali)
• Una formulazione degli obiettivi, illustrando il risultato dell’assistenza infermieristica e definendo la pianificazione assistenziale;
• Una pianificazione delle azioni dell’infermiere (si documenta la scelta e l’attuazione degli interventi che ritiene possano portare alla risoluzione dei bisogni di assistenza infermieristica identificati);
• Il diario infermieristico in base ai compiti, che corrisponde ad un’illustrazione in ordine cronologico delle osservazioni relative ai cambiamenti intercorsi nelle condizioni della persona e gli eventi non previsti nella pianificazione assistenziale;
• Una valutazione dei risultati, per riassumere il grado di soddisfacimento dei bisogni del paziente, mettendo in evidenza gli interventi infermieristici dovrebbero essere attuati a domicilio.

Cartella clinica e punto di vista normativo: corsi di laurea e master Unicusano

Come abbiamo detto, la documentazione sanitaria è fondamentale dal punto di vista normativo ed è disciplinata dalle leggi del nostro Paese.

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